23 Августа, пятница
Оценка вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы при кардиоэмболическом инфаркте мозга на основе анализа вариабельности сердечного ритма

Гончар И.А.1, Недзьведь Г.К.1, Гуль Л.М.2, Фролов А.В.2
1ГУ Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии
2ГУ Республиканский научно-практический центр «Кардиология»
Минск, Беларусь

Введение

Острые нарушения мозгового кровообращения занимают одно из ведущих мест среди причин смертности населения, что обусловливает их медико-социальную значимость  [1-3]. Комплексное клинико-инструментальное обследование позволяет установить ведущий этиопатогенетический вариант инфаркта мозга (ИМ): атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный и другого генеза [4, 5].

Даже своевременно начатая дифференцированная терапия инсульта не всегда приводит к положительному результату лечения, а порой оказывается неэффективной [6]. В ряде случаев это связано с нарушением вегетативной регуляции сердечно-сосудистой деятельности у больных с прогрессирующим клиническим течением инфаркта мозга [7-9].

Постоянная и пароксизмальная мерцательная аритмия (МА) являются ведущими этиологическими факторами развития кардиоэмболического ИМ, особенно у пожилых больных [10-12]. По данным эпидемиологических исследований, распространенность МА среди лиц старше 65 лет достигает 6%, а в возрасте 80-89 лет – 9% [13-15].

Кардионеврология, как формирующееся новое направление медицинской науки, объединило сотрудников РНПЦ неврологии и нейрохирургии и РНПЦ «Кардиология» для выполнения совместных исследований вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных с ишемическим инсультом.

Цель исследования

– оценить вегетативную регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы при кардиоэмболическом инфаркте мозга на основе анализа вариабельности сердечного ритма. 

Материал и методы

Проведено клинико-электрофизиологическое исследование 76 больных с острым кардиоэмболическим ИМ, госпитализированных в 1 неврологическое отделение БСМП г. Минска.  В зависимости от течения ИМ больные распределены на 2 группы:  группа больных с прогрессирующим течением ИМ (n=39); средний возраст 75 [12] лет (медиана [интерквартильный размах]) и группа пациентов с регрессирующим течением ИМ (n=37); средний возраст 70 [15] лет; z = -2,24; р = 0,025.

Регистрацию кардиоинтервалограмм проводили с помощью  программно-технического комплекса «Бриз-М» с временем записи ЭКГ 5 мин в условиях покоя в соответствии с международными  стандартами  [16]. Проводили анализ временных (SDNN, MxdMn, Мо, АМо, RMSSD, NN50, pNN50, SI), геометрических (TI), спектральных (HF, LF, VLF, LF/HF) и нелинейных (хаосграмма, энтропия ApEn) показателей ВСР.

Показатели ВСР сопоставляли с данными группы контроля (19 здоровых чел. в возрасте 35 [14] лет) из базы данных РНПЦ «Кардиология». В группе контроля среднее значение среднеквадратичного отклонения SDNN (показатель суммарной вегетативной активности) составило 51,3 [29,5] мс, а приблизительной энтропии ApEn  - 0,022 [0,049].

Статистическую обработку результатов проводили с помощью критерия  Манна-Уитни и показателя отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) при  р <0,05.

Результаты

Кардиоэмболический ишемический инсульт диагностировали с помощью клинических, нейровизуализационных, допплерографических критериев.  Пациентам назначали базисную терапию с применением антикоагулянтных, антиагрегантных, нейропротекторных, антиаритмических, антигипертензивных препаратов [17-19]. Исходные характеристики больных с прогрессирующим и регрессирующим характером клинического течения церебральной ишемии представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные клинические характеристики и факторы риска больных с кардиоэмболическим инфарктом мозга (n=76)


Характеристики

Группы наблюдения, n (%)

ОШ 

95% ДИ

р

Больные
с прогрессирующим ИМ (n=39)

Больные
с регрессирующим ИМ (n=37)

Количество мужчин

8 (20,5%)

16 (43,2%)

0,34

0,13-0,95

0,003

Оценка по шкале НИХ при поступлении
≥ 12 баллов

24 (61,5%)

7 (18,9%)

6,86

2,30-17,8

<0,001

Оценка по шкале Рэнкина через2 нед. ≥ 3 балла

35 (89,7%)

11 (29,7%)

20,68

5,47-60,38

<0,001

ИМ в КБА

36 (92,3%)

23 (62,2%)

7,30

1,79-23,08

0,004

ИМ в правом КБА

17 (43,6%)

3 (8,1%)

8,76

2,16-27,15

0,001

Перенесенный инсульт или ТИА

15 (38,5%)

9 (24,3%)

1,94

0,72-5,01

0,281

Постоянная МА

18 (46,2%)

20 (54,1%)

0,73

0,30-1,79

0,646

Пароксизмальная МА

21 (53,8%)

17 (45,9%)

1,37

0,56-3,31

0,646

Постинфарктный кардиосклероз

6 (15,4%)

6 (19,4%)

0,93

0,29-3,09

0,829

Стенокардия

8 (20,5%)

6 (16,2%)

1,33

0,42-4,07

0,852

Сердечная недостаточность ≥Н2а ст.

37 (94,9%)

28 (75,7%)

5,95

1,14-21,87

0,040

Заболевания периферических артерий

6 (15,4%)

5 (13,5%)

1,16

0,33-3,93

0,925

АГ 3 ст.

18 (46,2%)

8 (21,6%)

3,11

1,12-7,99

0,044

Болезни легких

17 (43,6%)

11 (29,7%)

1,82

0,71-4,55

0,311

Заболевания щитовидной железы

3 (7,7%)

7 (18,9%)

0,36

0,10-1,51

0,268

Сахарный диабет

8 (20,5%)

7 (18,9%)

1,11

0,36-3,29

0,909

Ожирение

15 (38,5%)

7 (18,9%)

2,68

0,93-7,14

0,104

Заболевания ЖКТ

20 (51,3%)

10 (27,0%)

2,84

1,07-7,07

0,039

Урологическая патология

17 (43,6%)

6 (16,2%)

3,99

1,32-10,77

0,019

Варикозное расширение вен

3 (7,7%)

6 (16,2%)

0,43

0,11-1,85

0,427

Анемия

1 (2,6%)

1 (2,7%)

0,95

0,09-9,53

0,497

Онкологические заболевания в анамнезе

1 (2,6%)

3 (8,1%)

0,29

0,05-2,75

0,570

Хирургические вмешательства

6 (15,4%)

9 (28,3%)

0,57

0,19-1,77

0,489

Злоупотребление алкоголем

2 (5,1%)

3 (8,1%)

0,61

0,12-3,55

0,951


Как известно, основной целью проведения анализа ВСР является не установление клинического диагноза, а верификация функционального состояния организма [20, 21].  В нашем исследовании значение SDNN у больных с прогрессирующим кардиоэмболическим инсультом превышало уровень контрольной группы в 2,5 раза (129,6 [123,6] мс и 51,3 [29,5] мс соответственно; z= -4,34; р < 0,0001), а при регрессирующем ИМ – в 2,6 раза (131,9 [119,2] мс и 51,3 [29,5] мс соответственно; z= -4,36;  р < 0,0001) (таблица 2).

Таблица 2. Показатели вариабельности сердечного ритма больных с кардиоэмболическим инфарктом мозга (n=76)

Показатели ВСР

Группы наблюдения
(медиана [интерквартильный размах])

Z

р

Больные
с прогрессирующим ИМ

  (n=39)

Больные
с регрессирующим ИМ

(n=37)

Mini RR, мс

390 [178]

438 [154,8]

1,33

0,185

Max RR, мс

1138 [602]

1279 [452,5]

0,29

0,767

Med, мс

731 [227]

785 [175]

1,79

0,074

SDNN, мс

129,6 [123,6]

131,9 [119,2]

0,02

0,983

RMSSD, мс

169,5 [186,1]

178,6 [210]

-2,89

0,774

NN50

146 [116]

141 [143,3]

-0,05

0,958

PNN50,%

35,5 [24,1]

37,1 [38,4]

0,48

0,633

Mo, мс

650 [170]

730 [160]

1,45

0,148

AMo

26 [44]

29 [39]

0,29

0,775

PAMo

5,5 [8,1]

5,7 [11,4]

0,06

0,949

Mo50

650 [170]

730 [160]

1,45

0,148

AMo50

105 [161]

103 [141,3]

0,20

0,840

PAMo50

21,6 [36,1]

19,4 [39,9]

0,09

0,928

TI

18 [15]

17 [18,8]

-0,11

0,915

SI

23,2 [38,7]

20,8 [46,9]

0,00

1,000

HF

59,3 [19,2]

60,4 [13,1]

1,09

0,272

LF

31,7 [9,8]

31,6 [6,8]

-0,52

0,603

VLF

8,2 [6,4]

7,2 [7,3]

-1,54

0,124

TP

5942 [8251]

5067 [6073]

1,03

0,301

LF/HF

1,79 [1,02]

1,91 [0,67]

0,80

0,423

ApEn

0,756 [0,767]

0,744 [0,903]

-0,27

0,787


Показатели приблизительной энтропии у больных с ИМ при МА также существенно превышали значения ApEn контрольной группы, характеризуя сложность и непредсказуемость нестационарных процессов управления сердечным ритмом при фибрилляции предсердий.  Так, ApEn при прогрессирующем ИМ составила 0,756 [0,767]    (z= -4,24;  р < 0,0001 в сравнении с контрольной группой), а при регрессирующем ИМ – 0,744 [0,903] (z= -3,55; р = 0,0004 в сравнении с контрольной группой).

Заключение

Проведенное исследование показало возможность использования  5-минутных временных, спектральных, геометрических и нелинейных показателей ВСР при фибрилляции предсердий у больных с инсультом и у здоровых лиц с синусовым ритмом.

Анализ ВСР в остром периоде кардиоэмболического ИМ продемонстрировал  выраженную дисфункцию центрального и вегетативного нервного контроля управления сердечным ритмом.  Традиционные линейные  (SDNN) и нелинейные параметры ВСР

(ApEn) при прогрессирующем ИМ, обусловленным МА, достоверно превышают аналогичные показатели группы контроля. Дальнейшая разработка методов нелинейной динамики для оценки фрактальности сердечного ритма позволит проводить более тонкую диагностику деятельности сердечно-сосудистой системы, судить о функциональном состоянии и прогнозе у больных с мозговым инсультом.

Список литературы

1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика /  Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 288 с.Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и антигипертензивное лечение. – М.: ЗАО «Медиаграфикс», 2006. – 200 с.
2. Жулев Н.М., Яковлев Н.А., Кандыба Д.В., Сокуренко Г.Ю. Инсульт экстракраниального генеза. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 588 с.
3. Лихачев, С. А. Ишемический инсульт: современные методы лабораторного мониторинга антитромботической терапии. Учебно-методическое пособие / С. А. Лихачев, Ю. И. Степанова, И. А. Гончар // Минск: ООО «В.И.З.А. Групп», 2008. – 97 с.
4. Недзьведь Г.К., Лихачев С.А., Гончар И.А. Дифференцированная гипотензивная терапия при ишемическом инсульте: Инструкция на метод. Регистрационный № 108-0905, утв. 27.12.2005 // Мн.: ДокторДизайн, 2006. –24 с.
5. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 368 с.
6. Гончар И.А., Фролов А.В., Лихачев С.А. и др. Вариабельность сердечного ритма у больных с прогредиентным течением атеротромботического ишемического инсульта // Статья в сборнике материалов Десятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» в Главном клиническом госпитале МВД России 25-26 марта 2008 г. – М.: Главный клинический госпиталь МВД России, 2008. -530 с. – С. 395-400.
7. Самохвалова Е. В. Ишемический инсульт и вариабельность сердечного ритма: автореф. дис. …  канд. мед. наук: 14.00.13, 14.00.06 / ГУ Научный центр неврологии Российской академии медицинских наук. - М., 2008. – 27 с.
8. Gujjar A.R.,  Sathyaprabha T.N., Nagaraja D. et al. Heart  rate  variability  and  outcome  in  acute  severe stroke: role of power spectral analysis // Neurocrit Care. - 2004. - Vol. 1, № 3. – Р.  347-353.
9. Очерки ангионеврологии / Под ред. Суслиной З.А. – М.: Из-во «Атмосфера», 2005. -  368 с.
10. Гончар И.А. Динамика артериального давления в остром периоде кардиоэмболического ишемического инсульта // Журнал «Проблемы  здоровья и экологии». – 2006. – № 2(8). – С. 53-58.
11. Ringelstein E.B., Nabavi D.G. Der ischaemische Schlaganfall. Eine praxisorientierte Darstellung von Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. - Stuttgart: Verlag W. Kohlhammer,  2007. – 341 s.
12. Jorgensen H.S., Nakayama H., Reith J. et al. Acute stroke with atrial fibrillation: the Copenhagen Stroke Study // Stroke. – 1996. – Vol. 10. – P. 1765-1769.
13. Lip G.Y.H., Beevers D.G. History, epidemiology, and importance of atrial fibrillation // BMJ. – 1995. – 311. – Vol. 1361-1363.
14. Hart R.G., Palacio S., Pearce L.A. Atrial fibrillation, stroke, and acute antithrombotic therapy: analysis of randomized clinical trials // Stroke. – 2002. – Vol. 33. – P. 2722-2727.
15. Стандарты измерения физиологической интерпретации и клинического использования / Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. Вариабельность сердечного ритма // Вестник аритмологии. – 1999. – № 11. – С. 53-78.
16. Гончар И.А., Недзьведь Г.К., Лихачев С.А. Критерии диагностики и некоторые аспекты лечения основных патогенетических вариантов ишемического инсульта при артериальной гипертензии // Медицинская панорама. - 2005. - №11. –  С. 73-75.
17. Недзьведь Г.К., Лихачев С.А., Гончар И.А. Дифференцированная реперфузионная и нейропротекторная терапия при инфаркте мозга // Медицинский журнал. – 2006. - № 2. – С. 61-64.
18. Симоненко, В.Б. Превентивная кардионеврология / В. Б. Симоненко // Труды I Национального Конгресса «Кардионеврология», Москва, 1-2 декабря 2008 г. / МЗ и СР РФ, РАМН, Научн. Совет по неврологии РАМН и Минздравсоцразвития России, Научный центр неврологии РАМН, Российский кардиологический научно-производственный комплекс; редкол.: М.А. Пирадов, А.В. Фонякин. –  Москва, 2008. - С. 30-34.
19. Киселев С.В., Гаврилушкин А.П., Медведев А.П., Шелепнев А.В. Геометрический анализ нелинейных хаотических колебаний кардиоритма как новый метод функциональной диагностики сердечно-сосудистой системы // Российский кардиологический журнал. - 2000. - № 6 (26). - С. 76-79.
20. Музалевская Н.И., Каменская В.Г. Оценка адаптационного ресурса и состояния здоровья старшеклассников методом нелинейной стохастической кардиоинтервалометрии // Физиология человека. - 2007. - Т. 33. - № 2. - С. 60-68.