Фролов А.В., Вайханская Т.Г., Воробьёв А.П., Мельникова О.П., Гуль Л.М.
Республиканский научно-практический центр “Кардиология”, г.Минск, Беларусь.
Интернет-журнал по функциональной диагностике fdpro.ru
Опубликовано 04.06.2012

В общей структуре смертности от кардиологической патологии доля внезапной сердечной смерти (ВСС) остается высокой и достигает 11% [13]. В основе патологических причинно-следственных механизмов ВСС лежит электрическая нестабильность миокарда, приводящая к жизнеопасным желудочковым аритмиям (ЖЖА). Путем математического моделирования показано, что кардиомиоциты могут находиться в устойчивом или мультистабильном равновесии, а при некоторых условиях – в неустойчивом состоянии [6, 9, 10, 15]. При этом переходы носят явный нелинейный характер. Если в близлежащих отделах миокарда изменения длительности потенциала действия происходят в противофазе, возникает пространственная гетерогенность рефрактерного периода и формируются благоприятные условия для запуска механизма reentry. Гетерогенность процесса реполяризации отражается на ЭКГ в виде микроальтернации Т-зубца (mTA) и пространственной дисперсии интервала QT (dQT). Пролонгированный интервал QT, высокие mTA и dQT считаются независимыми предикторами ВСС [2, 4, 11,12, 14]. К ним же относят патологическую турбулентность сердечного ритма (HRT) [7,8].
Исследований по выявлению комплекса предикторов ВСС выполнено крайне мало. О.Велеславова с соавт. (2012) показала, что у больных с кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка наиболее часто фиксировались высокая mTA, синдром удлиненного QT, высокая dQT и поздние потенциалы ПЖ. Сочетание трех предикторов встречалось в 20% случаев, а двух предикторов – в 24% [1].
Стратификация уровней риска у больных с кардиоомиопатиями по данным комплекса предикторов ВСС представляет научно-практический интерес и послужила целью настоящего исследования.

Материал

Обследовано 71 пациентов с кардиомиопатиями. Мужчин 74%; средний возраст 47,2±11,0 лет; класс NYHA 3,1±0,3; ФВ 28,6±3,9%. Больные разделены на две группы: 1 группа – 38 больных с ЖЖА, 2 группа –33 больных без ЖЖА, допускалась нечастая желудочковая экстрасистолия (<10 час-1). Группы статистически не различались по возрасту и параметрам эхоКГ.

Методы

Выполнялись эхоКГ (Vivid-7), 24-часовое холтер-мониторирование (Oxford Medilog Optima) и исследование вариабельности сердечного ритма (Интекард, Минск). Микроальтернация mTA, длительность QT и дисперсия dQT, а также турбулентность сердечного ритма HRT определялись по данным прецизионного цифрового анализа ЭКГ в 12 отведениях с длительностью записи 5 минут с помощью программы “Интекард-7” (фирма “Интекард”, Минск). Выполнялась адаптивная цифровая фильтрация сетевой, мышечной помех и удаление дрейфа изолинии. Альтернация mTA оценивалась по методу скользящей средней с модификацией зоны поиска вероятной альтернации [5, 12]. В зону поиска включали отрезок от точки J до максимума зубца Т+30 мс. Входной поток Т-зубцов разделили на четный и нечетный. За mTA принимали максимальную разность между усредненными четными и нечетными Т-волнами. Интервал QT измерялся традиционно, дисперсию dQT оценивали как усредненную разность между максимальными и минимальными интервалами QT в 10 последователь-ных кардиокомплексах. Параметры турбулентности сердечного ритма HRT оценивались по международному стандарту [8].
Высокую альтернацию зубца Т фиксировали при mTA>45 мкВ, синдром удлиненного QT – при превышении должного значения на 220 мс, высокую дисперсию – при dQT>70 мс. Патологическую турбулентность сердечного ритма, ассоциированную с дисфункцией барорецепторного контроля, выявляли при TO<0% и TS>2,5 мс/RR.
Статистическая обработка выполнена с помощью программы Statistica 7.0, данные представлены как среднее значение±среднеквадратичное отклонение. Признак считали статистически однородным при Cv<15%, умеренно неоднородным при 1530%, где Cv – коэффициент вариации признака [3].
Алгоритм работы компьютерной программы “Интекард-7” представлен на рис.1 [15]. Кроме ЭКГ, вводился идентификатор пациента, содержащий его семейный анамнез (синкопе, инфаркт миокарда, АГ, сердечная недостаточность и\или ВСС). На рис.2 представлен фрагмент ЭКГ из базы данных РНПЦ “Кардиология”, содержащий высокую альтернацию Т-зубца.

Рис.1. Алгоритм работы программы “Интекард-7”, предназначенной для оценки электрической нестабильности миокарда

Рис.2. Фрагмент электрокардиограммы с высокой альтернацией Т-зубца (база данных РНПЦ “Кардиология”)

Результаты

Результаты комплексной оценки параметров электрической нестабильности миокарда в 1-ой и 2-ой группах больных с кардиомиопатиями графически представлены на рис.3. В 1-ой группе больных с ЖЖА выявлена достоверно высокая микроальтернация Т-зубца в сравнении со 2-ой группой больных без ЖЖА: 48±9 против 22±8 мкВ, p<0,0001. Дисперсия dQT в 1-ой группе также была достоверно выше: 98±14 против 67±19 мс, p<0,02. Аналогично, сильнее проявилась патология турбулентности сердечного ритма по параметрам ТО и TS: 9,3±4,7% против 0,2±0,2%, p<0,0001 и 1,3±0,9 против 9,3±5,2 мс/RR, p<0,0001.

Рис.3. Результаты оценки комплекса параметров электрической нестабильности миокарда у больных с кардиомиопатиями и жизнеопасными желудочковыми аритмиями (ЖЖА) и без ЖЖА

У больных с ЖЖА достоверно ниже общая мощность вариабельности сердечного ритма SDNN: 88±20 против 118±19 мс, p<0,0003.Кроме предикторных параметров ВСС у больных 1-й группы достоверно увеличена ширина комплекса QRS: 123±19 против 99±14 мс, p<0,001. Положительные тесты на высокую микроальтернацию Т-зубца, высокую дисперсию QT и патологическую турбулентность сердечного ритма ассоциировались с мужским полом (p=0,01), низкой фракцией выброса (p=0,04) и увеличенным конечно-диастолическим объемом левого желудочка (p=0,01).
У больных 1-й группы с ЖЖА результаты оценки предикторов ВСС сопоставили с данными холтеровского мониторирования ЭКГ (см. таблицу).

Таблица. Выявляемость патологических изменений ЭКГ при ХМ-ЭКГ (Oxford) и 5-минутной ЭКГ (программа “Интекард-7”) у больных с кардиомиопатиями и жизнеопасными желудочковыми аритмиями

Разработанная программа хуже выявляет пароксизмы ЖТ и ЖЭС, что естественно из-за короткой записи ЭКГ. Однако, в отношении mTA она более чувствительна. У 23 пациентов (60,5%) программой выявлена высокая альтернация, в то время как при ХМ-ЭКГ всего лишь у 2-х больных (5,3%) выявлена видимая макроальтернация зубца Т. У 28 больных (73,7%) определена высокая дисперсия dQT, а при ХМ-ЭКГ  патологическая dQT выявлена у 27 больных (71,0%). При помощи программного комплекса “Интекард-7” патологическая HRT по параметрам TO и TS диагностирована у 7 больных (18,4%), а при ХМ-ЭКГ – у 13 больных (34,2%). Здесь нужно отметить, что оценка параметров HRT критична к длительности анализируемого фрагмента ЭКГ. Для состоятельной оценки необходимо наличие минимум одной ЖЭС и не менее 20 синусовых кардиобитов после нее. Следовательно, для повышения надежности оценки HRT следует увеличить длительность записи до 7-10 минут или переходить в режим ожидания экстрасистолы. Коэффициент корреляции между данными анализа mTA, dQT и HRT по “Интекард-7” и желудочковой патологией по ХМ-ЭКГ составил 0,76.  При этом трудоемкость обследования снижена примерно в 7 раз.

Обсуждение результатов

Установленная нами статистически достоверная тенденция роста уровня микроальтернации Т-зубца, дисперсии QT и патологической  турбулентности ритма ассоциирует с тяжестью патологии.  Результаты коррелируют с данными Е.Н.Дюжевой с соавт. [2]. Полученные ими данные показали ассоциативную  связь роста микроальтернации Т с тяжестью поражения коронарных артерий, причем, возрастает как среднесуточное значение mTA, так и число эпизодов с mTA>80 мкВ.

Вариации оценок mTA согласуются с Рекомендациями по статистике [3].  Так в группе  больных без ЖЖА коэффициент вариации Cv составил 14,7%, что указывает на качественную однородность признака. Можно предположить, что процесс реполяризации в данном случае носит гомогенный характер. Наоборот, у больных с ЖЖА Cv = 48,2%, а это уже свидетельствует о неоднородности признака и гетерогенности процесса реполяризации миокарда.

В обследованной группе больных с кардиомиопатиями по данным оценки комплекса предикторов установлены подгруппы с разным уровнем риска ВСС. Это указывает на то, что оценку риска важно выполнять индивидуально каждому больному. Так  в 1-й группе у 5 больных обнаружены все 3 положительные предикторы (+mTA, +dQT, + TO/TS). Четырем больным из них по клиническим показаниям (класс I и IIа) были имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы. Поэтому результаты контроля предикторов могут нацеливать на более активную лечебную тактику и/или направление на ресинхронизирующую терапию, РЧА или имплантацию.

Следует отметить, что метод альтернации Т-зубца в настоящее время быстро эволюционирует. Идет интенсивный поиск лучшего математического аппарата, уточнение пороговых критериев, разработка нагрузочных тестов и т.д. Нет сомнения, что в ближайшее время будет утвержден международный стандарт, как это претерпели методы вариабельности и турбулентности сердечного ритма.  Данное направление является ярким свидетельством глубоких диагностических возможностей, заложенных в “золотом методе” электрокардиографии.

Выводы

1. Программное средство “Интекард-7” позволяет выявлять комплекс предикторов ВСС по данным прецизионного анализа 5-7 минутной ЭКГ.
2. У больных с кардиомиопатиями и ЖЖА уровень микроальтернации Т-зубца в 2,2 раза, дисперсия QT в 1,5 раз, патологическая турбулентность ритма в 7,1 раз выше, чем у больных без ЖЖА.
3. Комплекс предикторов ВСС рекомендуется использовать при выработке логистики лечебных мероприятий у больных ИБС.

Литература

1. Велеславова О.Т., Гордеева М.В., Ривик А.Е. и др. Выявление предикторов ВСС у родственников с отягощенным семейным анамнезом по аритмогенной кардиомиопатии // Мат.13-го когр. РОХМиНЭ, 25-26 апреля 2012, Калининград.- C.25-26.
2. Дюжева Е.Н., Рябыкина Г.В., Соболев А.В. и др. Влияние ишемии миокарда на показатели микроволновой альтернации зубца Т// Мат.13-го когр. РОХМиНЭ, 25-26 апреля 2012, Калининград.- C.36-37.
3. Лыпчук В.В., Лысюк О.В. Методические рекомендации из статистики. – Львов: ЛДАУ, 2009. -93 c.
4.  Мрочек А.Г., Гончарик Д.Б., Часнойть А.Р. и др. Синдром удлиненного QT // Кардиология в Беларуси. – 2010. – №3. –C. 28-23.
5. Мрочек А.Г., Вайханская Т.Г., Фролов А.В. и др. Идентификация электрокардиогра-фических предикторов электрической нестабильности миокарда // Евразийский кардиологический журнал. – 2011. – №1. – C.23-29.
6. Суровяткина Е.Д. Методы нелинейного анализа в динамике электрической активности сердечной клетки человека/ В кн.: Методы нелинейного анализа в кардиологии и онкологии: физические подходы и клиническая практика. Вып.2/ под ред. Р.Р.Назирова.- М.: КДУ, 2010.- 206 c.
7. Шляхто Е.В., Бернгардт Э.Р., Пармон Е.В. и др. Турбулентность сердечного ритма в оценке риска внезапной сердечной смертности // Вестник аритмологии. – 2005. – ВА №38. – C. 49 – 55.
8. Bauer A., Malik M., Schmidt G. et al. Heart rate turbulence: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use //Amer. Coll.Cardiology.-2008.- vol.52.-P.1353-567.
9. Janse M. Is there chaos in cardiology? // British Heart J.- 1992.-vol.67.- P.3-4.
10. Karma A., Gilmour R. Nonlinear dynamics of heart rate disorders // Physics Today. – 2007. -№3.- P.51-57.
11. Kautzer J., Malic M. QT interval dispersion and its clinical utility // Pac. Clin. Electrophysiol. – 1997.- vol.20.- №10.- P.2625-2640.
12.  Khaustov A., Nemati S., Clifford G. An open-source standard T-wave alternans detector for benchmarking// Computers in Cardiology. – 2008.- vol.52.– P.509 – 512.
13.  Radoi N., Pescariu S., Ivanica G. et al. Microvolt T-wave alternans: a new method to evaluate the risk of sudden cardiac death //Timisoaramedical J. – 2004.- vol.54. – №2. – P.179-183.
14. Wijers S., vos M., Meine M. Microvolt T-wave alternans in a unselected heart failure population: pros and cons // Europ J of Heart Failure .-2012.-vol.14.-P.344-347.
15. Zheng I., Colleen E. L-type Ca²⁺ channel mutation and T-wave alternans: а model study // American J. of Physiology. – 2007. -vol.292(1). – P. H66-75.